宝鸡市司法局
行政复议申请书（个人申请）
发布时间:
2020-12-14 16:32:41
行政复议申请书
申请人：（姓名） 性别 出生年月
身份证（其他有效证件）号码 工作单位
住所（联系地址） 邮政编码 电话
委托代理人： 电话： （有委托代理人的）
被申请人：
行政复议请求 ：
事实和理由 ：
此致
（行政复议机关）
申请人：（盖章）
年 月 日
附件：1.申请书副本 份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料 份
4.授权委托书（有委托代理人的）
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